Le lesioni del labbro acetabolare dell'anca

Le lesioni del labbro acetabolare possono causare dolore, rigidità e altri sintomi disabilitanti dell'articolazione dell'anca. Il dolore può verificarsi se il labbro è rotto, consumato o danneggiato in altro modo. Il più delle volte questo problema colpisce adulti attivi di età compresa tra 20 e 40 anni, e questo richiede un certo tipo di trattamento al fine di rimanere attivi e funzionali. La comprensione di questa patologia ed il suo trattamento sono tutt'ora in corso di studio e nuove informazioni da studi scientifici attuali stanno cambiando il modo in cui questa patologia può essere trattata sia riguardo il suo approccio chirurgico sia mediante un percorso più conservativo (incruento).

Siamo tra i pochi centri in Italia che esguono queste riparazioni per via artroscopica.

Questa guida vi aiuterà a capire:

• Quali parti dell'anca sono coinvolte.
• Come si sviluppa questa condizione patologica.
• Come fanno i medici a diagnosticare questo problema.
• Che tipi di trattamento sono disponibili oggi.

Anatomia

Quali parti dell'anca sono coinvolte?

Il labbro acetabolare è un anello fatto di fibro-cartilagine (un tessuto simile a quello del menisco del ginocchio) intorno alla coppa dell'anca (acetabolo), quella tasca nella quale si inserisce la testa del femore. Questa struttura è molto importante per la normale funzione dell'articolazione dell'anca. Essa aiuta a mantenere la testa del femore (l'osso della coscia) all'interno dell'acetabolo la coppa del bacino (dove la testa del femore si inserisce e si muove). Il labbro acetabolare funziona come una guarnizione fornendo stabilità all'articolazione dell'anca.

La nostra comprensione del labbro acetabolare si è ampliata solo negli ultimi 10 anni. La comparsa dell'artroscopia e il miglioramento delle tecniche di laboratorio hanno permesso di dare un'occhiata più da vicino a questa struttura dell'anca. Il labbro acetabolare è un pezzo di tessuto connettivo attorno al bordo dell'acetabolo (la coppa del bacino). Esso ha due lati: un lato è a contatto con la testa del femore, l'altro lato tocca e prende connessioni con la capsula articolare. La capsula è costituita da forti legamenti che circondano l'anca e aiutano a tenerla in posizione pur consentendole di muoversi in molte direzioni. La scoperta che ci sono due zone distinte del labbro acetabolare è stata una scoperta importante. Il lato extra-articolare (quello a contatto con la capsula articolare) ha un buon apporto di sangue, ma la zona intra-articolare (a contatto con la testa del femore) è in gran parte avascolare (senza sangue).

Questo significa che qualsiasi danno al lato extra-articolare ha più probabilità di guarire mentre il lato intra-articolare (con un molto scarso apporto di sangue) non guarisce bene a seguito di lesioni o di riparazioni chirurgiche.

Il labbro aiuta a sigillare l'articolazione dell'anca, mantenendo così la pressione del fluido all'interno dell'articolazione e fornendo la nutrizione alla cartilagine articolare. Senza un sigillo intatto, aumenta il rischio di artrosi degenerativa precoce. Un labbro danneggiato può anche provocare uno spostamento del centro di rotazione dell'anca. Un cambiamento di questo tipo aumenta l'impatto e il carico sull'articolazione. Senza la protezione di questa guarnizione o con una testa femorale fuori centro, il movimento ripetitivo dell'anca può creare piccole lesioni al labbro e alla articolazione dell'anca. Nel corso del tempo, queste piccole lesioni possono portare ad usura dell'articolazione dell'anca (artrosi).

Cause

Come si sviluppa questa patologia?

Un tempo si credeva che un singolo trauma (come ad esempio durante una corsa, lo sport, una torsione, una caduta) era la ragione principale di una lesione del labbro acetabolare. Ma con migliori studi di imaging e con la comprensione derivata dall'artroscopia, diventava chiaro che la forma anomala dell'acetabolo e/o della testa del femore (il Conflitto Femoro-Acetabolare) erano una delle cause più frequenti del problema, vale a dire che quasi sempre una lesione del labbro acetabolare avviene quando esistono delle cause predisponenti. L'infortunio però è ancora una delle principali cause di lesioni labrali. I cambiamenti anatomici che contribuiscono alle lesioni labrali combinati con piccole lesioni ripetitive portano ad una graduale insorgenza del problema. Attività sportive che richiedono movimenti oscillanti ripetitivi (come ad esempio il gioco del golf) o la ripetuta flessione dell'anca possono provocare questo tipo di piccole lesioni.

La più comune è chiamata Conflitto Femorale Acetabolare (o FAI -Femoro Acetabular- Impingement) che è una delle principali cause di lesioni labrali dell'anca (leggi l'articolo completo sul Conflitto Femoro Acetabolare cliccando qui). Quando una gamba flette e ruota internamente e si muove verso il corpo, l'osso del collo femorale soprattutto quando esso è strutturato in modo anomalo, urta contro il bordo acetabolare pizzicando il labbro tra il collo femorale stesso ed il bordo acetabolare (guarda figura sotto).

Nel tempo, questo pizzicare, o impingement, del labbro provoca usura e lacerazione dei sui bordi. Una rottura completa viene indicata come avulsione in cui il labbro è separato dal bordo dell'acetabolo dove si attacca normalmente. Cambiamenti nel normale movimento dell'anca combinati con debolezza muscolare attorno all'anca possono portare alle lesioni del labbro acetabolare. Altre cause includono lassità capsulare (legamenti lassi), displasia dell'anca (alterazioni anatomiche dalla nascita), lesioni da trazione e alterazioni degenerative (artrosi) associati con l'invecchiamento. Chiunque abbia avuto una malattia dell'anca dell'infanzia (quali la malattia di Legg-Calvè-Perthes, la displasia dell'anca, l'epifisiolisi) ha un rischio aumentato di lesioni labrali.

Sintomi

Che cosa si avverte quando si ha una lesione del labbro acetabolare?
I principali sintomi dovuti ad una lesione del labbro acetabolare sono:

• Dolore nella parte anteriore dell'anca (più spesso nella zona inguinale) accompagnati da una sensazione tipo clic, o da una specie di blocco dell'anca. Sintomi comuni sono anche rigidità articolare e una sensazione di instabilità in cui l'anca e la gamba sembrano cedere. Il dolore può irradiare (viaggiare) lungo i glutei, lungo il lato esterno dell'anca, o anche fino al ginocchio.

• I sintomi peggiorano con lunghe camminate, o quando si sta seduti. Facendo perno sull'anca malata si può avvertire dolore. Alcuni pazienti zoppicano o hanno un segno di Trendelenburg positivo (l'anca scende sul lato destro se si sta in piedi solo sulla gamba sinistra e viceversa).

• Il dolore può essere costante e sufficiente a limitare tutte le attività ricreative e sportive.

Diagnosi
Come farò a diagnosticare questa patologia?
La storia e l'esame fisico sono i primi strumenti che il medico usa per diagnosticare una lesione del labbro acetabolare dell'anca. Una storia di trauma nota legata al dolore all'anca può esserci come no. Quando ci sono cause anatomiche e strutturali o squilibri muscolari che contribuiscono allo sviluppo delle lesioni labrali, i sintomi possono svilupparsi gradualmente nel tempo.
Il medico eseguirà alcuni test. Un test comune è il segno dell'impingement. Questo test viene effettuato piegando l'anca a 90 gradi (flessione), ruotando l'anca verso l'interno (rotazione interna) e portando la coscia verso l'altra anca (adduzione).

Fare la diagnosi non è sempre facile. In realtà, questo problema è spesso mal diagnosticato all'inizio. Questo perché ci sono molte possibili cause di dolore all'anca. Il dolore associato a lesioni del labbro acetabolare può essere difficile da individuare. Il medico deve poter contare su ulteriori test per individuare la causa esatta del dolore. Ad esempio, iniettare un anestetico locale (lidotest) nell'articolazione può aiutare a capire se il dolore proviene dall'interno dell'articolazione e non è un dolore che proviene da strutture esterne.

I raggi X forniscono un quadro di eventuali modifiche di tutta la struttura e la posizione dell'articolazione dell'anca.

La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) fornisce un quadro più chiaro dei tessuti molli (ad esempio: labbro acetabolare, cartilagine, tendini, muscoli).

Un altro test chiamato Artro Risonanza Magnetica Nucleare (ARMN) è oggi considerato il gold standard per la diagnosi. Gli studi dimostrano che l'ARMN è altamente sensibile e specifica per le lesioni del labbro acetabolare. Questo test può sostituire l'esame artroscopico come principale strumento diagnostico. L'esame artroscopico è ancora più accurato ma richiede una procedura chirurgica. Mediante un ARMN, un mezzo di contrasto (gadolinio) viene iniettato nella articolazione dell'anca. Qualsiasi irregolarità nella superficie articolare verrà visualizzata quando il colorante penetra in aree in cui si è verificato il danno.

L'ARMN fornisce al chirurgo una vista eccellente della localizzazione e dell'estensione della lesione nonché eventuali anomalie ossee che dovranno essere curate durante l'intervento chirurgico.

Trattamento
Quali opzioni di trattamento sono disponibili?
In passato, quando la chirurgia artroscopica era l'unico modo per confermare la presenza di una lesione del labbro acetabolare, il chirurgo sarebbe stato solo in grado di rimuovere i bordi o i pezzi rotti durante l'artroscopia. Tuttavia, gli studi nel corso degli anni in particolar modo del Dott. Marc J Philippon (clicca qui per guardare evento con lui) hanno dimostrato che con la rimozione del labbro acetabolare si verificavano cambiamenti nel funzionamento dell'anca con conseguente maggiore attrito, e aumento del carico sull'articolazione stessa portando a cambiamenti degenerativi e artrosi. I chirurghi quindi hanno smesso di tagliare il labbro lacerato e hanno iniziato a ripararlo. Inoltre studi di fisioterapia hanno dimostrato che il potenziamento dei muscoli e la risoluzione dei problemi di squilibrio muscolare potrebbe ridurre la necessità di un intervento chirurgico con i suoi rischi potenziali (ad esempio, emorragie, infezioni, scarsa guarigione delle ferite, reazioni negative all'anestesia). Altri sforzi sono stati fatti ora per gestire le lesioni del labbro mediante terapia conservativa (non chirurgica). Ad esempio i pazienti che sono affetti da lesioni labrali confermate, ma che hanno una normale anatomia dell'anca o solo lievi cambiamenti nella forma e nella sua struttura possono anche beneficiare di una semplice terapia conservativa.

Trattamento non chirurgico
Fisioterapia: il vostro Fisiatra effettuerà un esame dell'anca, del tronco e della forza muscolare del ginocchio, la postura, l'allineamento e l'andatura. Un piano di riabilitazione verrà poi progettato per ogni paziente sulla base di questi fattori e delle caratteristiche individuali. La cura incruenta inizia con le modifiche delle proprie attività. Si dovrebbe evitare di fare perno sull'anca malata ed evitare prolungati periodi di attività sotto carico. Il fisioterapista lavorerà con voi per potenziare i muscoli dell'anca, ripristinare il normale controllo neuromuscolare e migliorare la postura. Tutte queste cose possono migliorare la funzione dell'anca e ridurre il dolore. I muscoli che si trovano intorno all'anca troppo tesi possono contribuire a pizzicare il labbro acetabolare tra la testa del femore e l'acetabolo in certe posizioni. Un programma di flessibilità ed esercizi di stretching non possono cambiare le anomalie ossee dell'anca, ma possono aiutare ad allungare i muscoli e a ridurre il contatto ed il conseguente conflitto.

Una cinghia speciale, chiamata cinghia SERF (SERF significa stabilità attraverso la rotazione esterna del femore) in elastico sottile può essere utile se applicata attorno alla coscia, al ginocchio e alla gamba per tirare l'anca in rotazione esterna.

L'idea è quella di utilizzare la cinghia per migliorare il controllo dell'anca e il movimento delle gambe durante le attività dinamiche. È importante allo stesso tempo potenziare i muscoli per ottenere lo stesso risultato funzionale una volta rimossa la cinghia.
Alcuni pazienti possono anche beneficiare di infiltrazioni intra-articolari con cortisone. Il cortisone è un farmaco antinfiammatorio molto potente. L'iniezione di cortisone nell'articolazione dell'anca, in casi selezionati, può ridurre i sintomi del dolore per diverse settimane o anche mesi.

Trattamento chirurgico
Per riparare il labbro lacerato la chirurgia artroscopica è la chirurgia più utilizzata. L'artroscopio è un piccolo tubo in fibra ottica che viene utilizzato per visualizzare e operare all'interno dell'articolazione. Una telecamera è collegata alla lente sull'estremità esterna dell'artroscopio. La telecamera proietta l'immagine all'interno dell'anca su uno schermo televisivo accanto al chirurgo (clicca qui e guarda video tutorial 3D sull'artroscopia dell'anca). Il chirurgo in realtà guarda lo schermo TV (non l'anca), mentre muove l'artroscopio in zone diverse all'interno dell'articolazione dell'anca. L'artroscopio viene introdotto all'interno dell'articolazione attraverso un piccola incisione della cute di circa 1 cm, attraverso poi una seconda incisione vengono introdotti altri strumenti miniaturizzati per eseguire il lavoro.

Durante questa procedura, il chirurgo rimuove il tessuto strappato e sfilacciato intorno al bordo acetabolare e riattacca il labbro lacerato all'osso del bordo acetabolare. Questa procedura si chiama riparazione del labbro acetabolare. Ogni strato di tessuto è ricucito insieme e riattaccato il più vicino possibile alla posizione originale lungo il bordo acetabolare.

Quando la riparazione non è possibile, allora si può rendere necessario la rimozione del tessuto del labbro acetabolare rotto (debridement). Debridement significa che le parti rotte o indebolite del labbro vengono semplicemente rimossi.

Ciò impedisce ai frammenti strappati del labbro di impigliarsi nell'articolazione dell'anca provocando dolore e ulteriori danni alle cartilagini dell'articolazione.

Ma quando è necessario rimuovere troppo labbro acetabolare perchè molto rovinato oggi esiste la possibilità di ricostruirlo mediante un pezzo di tessuto prelevato dirattamente dalla coscia del paziente (Fascia Lata o Bandelletta Ilio-Tibiale) attraverso un taglio di 5 cm. Questo pezzo di tessuto viene lavorato per dargli la forma del labbro acetabolare e inserito nella articolaziona sempre in artroscopia per poi essere fissato all'osso mediante delle mini-ancore. Questa innovativa tecnica che va sotto il nome di ITB (Ilio Tibial Band) Autograft è un passo avanti molto moderno per cercare di riportare un'anca malata quanto più possibile ad una condizione di normalità. Sono stato il primo Chirurgo in Italia ad aver effettuato un trapianto di labbro acetabolare per via artroscopica e ad averlo pubblicato (clicca qui per leggere il mio articolo pubblicato)

Riabilitazione
Cosa devo aspettarmi dopo il trattamento?

Riabilitazione per trattamento non chirurgico
L'obiettivo della gestione conservativa è quello di alleviare il dolore e migliorare la funzione correggendo gli squilibri di forza muscolare. Quando entrambe le gambe hanno quasi la stessa forza, è possibile ritornare alla vita di prima appena si è raggiunto la completa assenza di dolore durante tutte le attività. Per il giovane adulto attivo, questo include le attività della vita quotidiana, nonché ricreative e la partecipazione sportiva. Gli anziani che soffrono di lesioni labrali da artrosi degenerativa possono aspettarsi di essere in grado di riprendere le normali funzioni quotidiane, ma con limitazioni durante le lunghe camminate o la posizione seduta per lungo tempo.

Riabilitazione per trattamento chirurgico
La correzione del problema che causa la lesione labrale può portare ad un miglioramento della funzione e ad un sollievo dal dolore. La speranza è che il trattamento precoce può prevenire cambiamenti artrosici ma gli studi a lungo termine non sono stati fatti per provare con certezza scientifica questa speranza. Il recupero dopo l'intervento chirurgico necessario per riparare le lesioni labrali dell'anca richiede solitamente 4-6 mesi. In altre parole i pazienti possono aspettarsi di riprendere la normale attività sei mesi dopo la chirurgia. Gli atleti o gli adulti molto attivi spesso trovano questo lasso di tempo troppo lungo per i loro obiettivi. I pazienti che seguono il piano di riabilitazione raccomandato rispondono bene alla progressione degli esercizi e sembrano recuperare più velocemente. Il termine del periodo riabilitativo avviene quando il paziente può eseguire tutti gli esercizi con una buona forma e senza dolore o altri sintomi.

Notice: Questo articolo è liberamente ispirato e modificato in base alla mia esperienza al web site of the American Academy of Orthopaedic Surgeons ed al sito web dell'Ortopedia di Borgotaro ed in alcun modo deve essere utilizzato per curare o curarsi o per sostituirsi al parere dei Medici.