L'artroscopia di caviglia

L'artroscopia di caviglia è una tecnica chirurgica mini-invasiva che impiega la tecnologia delle fibre ottiche, lenti di ingrandimento, e monitor video digitali per consentire al chirurgo di visualizzare direttamente l'interno di una caviglia attraverso piccole incisioni della pelle. Queste incisioni, di circa mezzo centimetro di lunghezza, sono praticate sulla caviglia per consentire l'inserimento di un artroscopio, una piccola videocamera a fibre ottiche, e strumenti speciali artroscopici miniaturizzati. Un fluido sterile viene fatto circolare attraverso la caviglia per distendere l'articolazione, creando più spazio per favorire i movimenti dell'artroscopio e degli strumenti. Questo permette anche una migliore visibilità all'interno della caviglia e la bonifica dei detriti.

Come viene eseguita un'artroscopia di caviglia?
L'artroscopia di caviglia viene generalmente eseguita in anestesia generale o spinale. Dopo aver praticato l'anestesia adeguata, un laccio emostatico viene applicato alla gamba e la gamba viene preparata e avvolta con un drappeggio sterile. Talvolta verranno usati dispositivi di distrazione per aiutare il chirurgo ad ingrandire temporaneamente lo spazio della caviglia. Dopo il piede e la caviglia saranno opportunamente posizionati, e due incisioni della pelle di circa 0.5 cm verranno praticate sulla caviglia. Queste incisioni, o portali, diventeranno i siti di entrata nella caviglia per la fotocamera artroscopica e per gli strumenti. Questi portali sono collocati strategicamente nel tentativo di evitare vasi sanguigni e nervi. Le incisioni sono realizzate nella parte anteriore o posteriore della caviglia, o una combinazione di questi. A questo punto, del fluido sterile viene fatto scorrere attraverso la caviglia per aprire ulteriormente l'articolazione. La telecamera e gli strumenti possono poi essere scambiati tra i portali per eseguire l'intervento. Al termine della procedura, le piccole incisioni verranno cucite (suturate) con due punti. Alla fine la caviglia sarà fasciata con un bendaggio moderatamente compressivo dopodiché sarete riportati in stanza.

Cosa si può curare con l'artroscopia della caviglia?
L'artroscopia di caviglia può essere utilizzata come alternativa alla chirurgia aperta, che è un approccio chirurgico che utilizza grandi incisioni, per accedere all'interno della caviglia. Può essere utilizzata per diagnosticare e trattare diversi disturbi dell'articolazione della caviglia. L'elenco dei problemi che questa tecnologia può curare è in continua evoluzione, ma oggi include:
Difetti osteocondrali dell'astragalo (indicato anche come osteocondrite dissecante, OCDS, fratture osteocondrali)
Questi distacchi di frammenti fatti di osso e cartilagine si verificano in genere a seguito di distorsioni della caviglia acute o da più distorsioni che danno origine ad un'instabilità cronica. Cause atraumatiche di OCD, invece, comprendono insulti vascolari, predisposizione genetica, anomalie metaboliche o endocrine. I pazienti spesso lamentano dolore alla caviglia persistente e gonfiore progressivo. Questo può essere associato a sintomi meccanici di blocco e riduzione del movimento (rigidità). La diagnosi viene fatta con la visita medica e con esami tra cui i raggi X, la Risonanza Magnetica e in alcuni casi la TAC. Il trattamento si baserà sulla dimensione e sulla posizione del difetto osteocondrale, sui sintomi associati, l'età e le richieste funzionali del paziente. Dopo aver fatto la diagnosi in artroscopia, le opzioni di trattamento comprendono: la tecnica delle microfratture, le perforazioni subcondrali, la fissazione del frammento, oppure procedure di innesto osseo e/o cartilagineo. Parlate approfonditamente con il vostro chirurgo per decidere quale opzione è più adatta per voi.
Impingement o conflitto anteriore e antero-laterale della caviglia (noto anche come "caviglia dell'atleta" o "caviglia del calciatore")
Questo problema si verifica quando la porzione anteriore dell'osso e dei tessuti molli dell'articolazione della caviglia si infiammano a causa degli stress ripetuti come quelli che sono provocati dai calci alla palla ad esempio. Ciò causerà dolore alla caviglia, gonfiore e può limitare il movimento della caviglia, soprattutto la flessione dorsale (perdita della capacità di "piegare le dita dei piedi verso il naso"). Camminare in salita spesso è doloroso. Questo è comune nei giocatori di calcio e in ogni atleta che subisce distorsioni della caviglia ricorrenti. La diagnosi di conflitto anteriore della caviglia può essere fatta dall'identificazione di osteofiti, o "speroni ossei" visibili nelle comuni radiografie della caviglia. A volte una Risonanza Magnetica è necessaria se gli speroni ossei non sono presenti alla radiografia. La Risonanza può identificare una porzione ridondante dei tessuti molli nella grondaia antero-laterale della caviglia che non si vedono con i raggi-x standard. Questo viene chiamato impingement antero-laterale fibroso della caviglia. Se le cure non chirurgiche non riescono a risolvere il problema, l'artroscopia della caviglia può essere utilizzata per eliminare i tessuti molli ridondanti e/o gli speroni ossei (guarda figura in basso). Ciò si verifica quando l'osso e i tessuti molli del retropiede (la porzione posteriore della caviglia) si infiammano a causa di stress ripetuti. Ciò causerà dolore alla caviglia, gonfiore, e spesso limitazione della flessione plantare della caviglia (perdita della capacità di "premere sull'acceleratore"). Questa sindrome da uso eccessivo si verifica più frequentemente nei ballerini, ma la si può osservare anche in altri atleti. Come il conflitto anteriore della caviglia, il conflitto posteriore di solito è associato a problemi ossei nella parte posteriore della caviglia come ad esempio la presenza di speroni ossei (osteofiti). Può anche essere associato ad un osso accessorio, che non si trova in tutti i pazienti e che viene indicato come os trigonum. Il trattamento chirurgico prevede l'esecuzione di incisioni artroscopiche nella parte posteriore della caviglia per accedere alla zona dolorosa. Gli speroni ossei, i tessuti molli infiammati e, se presente, l'os trigonum possono poi essere rimossi in artroscopia.
Sinoviti
Per sinovite si intende l'infiammazione del tessuto che riveste l'articolazione della caviglia (sinovia) che spesso si manifesta come dolore, gonfiore e perdita di movimento. Ciò può verificarsi a causa di un trauma acuto, a causa di un'artrite infiammatoria (es. l'artrite reumatoide), uso eccessivo, oppure a causa della malattia degenerativa delle articolazioni (l'artrosi). Se le opzioni di trattamento non chirurgico non riescono a fornire sollievo, l'artroscopia della caviglia può essere utilizzata per rimuovere chirurgicamente la sinovia infiammata.
Corpi mobili
In seguito ad un trauma alla caviglia, la cartilagine articolare e/o pezzi di tessuto cicatriziale possono diventare liberi e fluttuare nel camera articolare dando origine a quello che viene definito come un "corpo mobile". Questo fenomeno può verificarsi anche come cornice di una malattia chiamata condromatosi sinoviale, dove il rivestimento dell'articolazione diviene calcifico per motivi talvolta inspiegabili. Questi corpi liberi sono come piccoli sassolini che interponendosi tra le ossa del giunto articolare possono causare problemi come blocchi e fitte dolorose che spesso portano a dolore cronico, gonfiore e perdita del movimento. Occasionalmente i corpi mobili possono essere identificati con radiografie standard o con una TAC, ma più spesso una Risonanza Magnetica si rende necessaria per visualizzare il corpo mobile. L'artroscopia della caviglia può essere eseguita per trovare e quindi rimuovere il o i corpi mobili.
Artrofibrosi
A volte un vecchio trauma, un intervento chirurgico alla caviglia, infezioni della caviglia, e artriti infiammatorie come l'artrite reumatoide possono predisporre i pazienti allo sviluppo di tessuto cicatriziale all'interno dell'articolazione o artrofibrosi. L'artroscopia della caviglia può essere utilizzata per identificare questo tessuto cicatriziale e rimuoverlo.
Infezioni
Un'artrite settica cioè l'infezione dell'articolazione, non può essere trattata efficacemente con i soli antibiotici. Spesso necessita di un intervento chirurgico d'urgenza per lavare l'articolazione e rimuovere fisicamente batteri e liquido purulento. Questo può essere fatto con una procedura aperta o con una artroscopia. Anche se le infezioni della cute e dei tessuti molli intorno alla caviglia sono una controindicazione all'artroscopia della caviglia, nella maggior parte dei casi l'artrite settica può essere un'indicazione per l'artroscopia della caviglia. La decisione o meno di curare un'infezione mediante la chirurgia artroscopica sarà determinata dal vostro chirurgo ortopedico.
Fratture della caviglia
L'artroscopia della caviglia può anche essere utilizzata insieme a tecniche convenzionali di riparazione delle fratture per garantire che il normale allineamento anatomico della cartilagine all'interno della caviglia venga ripristinato. Questo viene fatto per ridurre al minimo il rischio di futura artrosi post-traumatica (clicca qui e leggi l'articolo sulle fratture di caviglia per saperne di più).
Tendiniti dell'Achilleo come esiti di Malattia di Haglund
In altri casi il dolore posteriore può essere localizzato all'inserzione del Tendine d'Achille sulla sua apofisi calcaneare. Generalmente questo si verifica in esiti di Malattia di Haglund (una osteocondrosi dell'adolescenza che provoca una crescita anomala del calcagno generando una apofisi calcaneare posteriore più voluminosa, ipertrofica). Questo becco osseo sfrega con il tendine d'Achille provocandone l'infiammazione che poi genera dolore e può arrivare col tempo fino alla rottura del tendine stesso. Mediante la metodica endoscopica si riesce a rimodellare l'apofisi posteriore del calcagno e a risolvere così il problema e la sintomatologia dolorosa. Occasionalmente i pazienti sviluppano sintomi come dolore, gonfiore, blocco, rigidità che non possono essere spiegati con le tecniche diagnostiche, come radiografie, TAC, Risonanza Magnetica o scintigrafia ossea. Dopo aver provato senza successo tutti i trattamenti non chirurgici, l'artroscopia della caviglia può essere proposta per diagnosticare le lesioni all'interno dell'articolazione della caviglia. Essa offre l'opportunità di guardare direttamente l'interno dell'articolazione, individuare i problemi potenziali e in molti casi di effettuare il trattamento risolutivo.
Artrosi dell'articolazione Tibio-Astragalica dell caviglia
Le fratture della caviglia, le infezioni, le osteonecrosi possono condurre all'usura dell'articolazione della caviglia (artrosi) condizione assai invalidante caratterzzata da dolore cronico e rigidità e che spesso non è facile curare con terapie non chirurgiche. Nei casi in cui l'artrosi della caviglia non si riesce a curarla mediante farmaci antidolorifici, infiltrazioni di acido Ialuronico e Fisioterapia, l'intervento chirurgico di fusione dell'articolazione (artrodesi) è una opzione di trattamento appropriato. La tecnica classica prevede un'ampia incisione, osteotomie ed innesti ossei in un intervento molto invasivo gravato da un gran numero di complicazioni. Questo intervento, invece, eseguito da un chirurgo esperto, può essere effettuato anche in artroscopia e offre un modo mini-invasivo che può dare risultati uguali o migliori delle tecniche aperte convenzionali, ma soprattutto che elimina la maggior parte della gravi complicazioni della chirurgia aperta. Anche questa procedura però ha i suoi limiti. Un chirurgo della nostra equipe valuterà se questa procedura è un'opzione appropriata per voi.

Recupero: Come si cura la mia caviglia dopo l'intervento?
Questo dipenderà in definitiva dal tipo di problema e dalla procedura artroscopica usata per trattare il vostro problema. I pazienti possono aspettarsi dolore e gonfiore dopo l'intervento chirurgico che richiede elevazione della gamba e antidolorifici per via orale per alcuni giorni. Il tipo di procedura eseguita determinerà se potrete caricare o meno sull'arto operato. La degenza ospedaliera in genere varia da 1 a 3 giorni. Nei casi di conflitto fibroso o osseo la riabilitazione inizia subito il primo giorno dopo l'intervento e consta di mobilizzazioni attive e passive della caviglia fino al pieno recupero dell'articolarità che normalmente avviene già dopo 1 settimana. Il carico sull'arto operato sarà parziale (50%) per 10 giorni circa con due stampelle poi progressivamente totale e l'abbandono delle stampelle è concesso dopo due settimane circa. Dopo due settimane si rimuovono i punti di sutura ed iniziano esercizi di rinforzo muscolare e ginnastica propriocettiva (è concesso l'utilizzo dell'automobile). La corsa è consentita dopo 4 settimane dall'intervento ed il ritorno allo sport dopo 8 settimane circa.
Nei casi di interventi sulle cartilagini i tempi si allungheranno e saranno dettati di volta in volta dal Chirurgo operatore in relazione al tipo di intervento scelto.
Nei casi di stabilizzazione legamentosa al paziente già in sala operatoria sarà confezionato un tutore in vetroresina che indosserà per 15 giorni senza poter caricare sull'arto operato. Al trascorrere dei 15 giorni sarà rimosso il tutore ed i punti di sutura, sarà concesso un carico parziale (50%) per altre due settimane durante le quali inizierà la fisioterapia (mobilizzazioni attive e passive della caviglia evitando il movimento di inversione). Dalla 5 settimana la mobilizzazione sarà su tutti i piani fino al pieno recupero dell'articolarità (che in genere viene raggiunto dopo un'altra settimana) ed il carico sarà totale e senza stampelle ed inizieranno gli esercizi di potenziamento muscolare. La corsa sarà concessa all'ottava settimana ed il ritorno allo sport agonistico alla 12 settimana.

Cosa ci si deve aspettare dalla chirurgia artroscopica della caviglia
Molti fattori contribuiscono al risultato della procedura di artroscopia alla caviglia. Questi includono, ma non sono limitati a: le vostre aspettative, la gravità del vostro problema per cui vi siete operati, la complessità della procedura eseguita, così come il dolore post-operatorio, e la motivazione personale. Studi scientifici dimostrano che pazienti sottoposti ad artroscopia della caviglia rispettando le corrette indicazioni ottengono risultati buoni o eccellenti con una media superiore al 70-90 %.
In definitiva: nei casi di conflitto osseo o fibroso senza compromissioni delle cartilagini articolari, cosi come nell'os trigonum ipertrofico e nelle achillodinie (tendiniti dell'Achilleo) come esiti di Haglund i risultati sono ottimi con pieno recupero dell'articolarità e ritorno allo sport ai livelli precedenti la comparsa della sintomatologia dolorosa. Nei casi di reinserzione in acuto di frammenti osteocondrali il risultato può, ed in genere arriva fino alla completa guarigione tranne nei casi in cui il frammento non attecchisca nel letto osseo dal quale si è separato. Nelle compromissioni cartilaginee invece il risultato dipende dalla gravità e dall'estensione della lesione e sarà il Chirurgo che di caso in caso illustrerà al paziente le aspettative della chirurgia artroscopica qualora ne ravvisi l'indicazione.

Quali sono i vantaggi di artroscopia alla caviglia?
L'artroscopia di caviglia rende possibile la visualizzazione diretta della parte interna della caviglia senza grandi cicatrici (enorme vantaggio estetico). Si riducono al minimo gli altri problemi che si hanno con le grandi incisioni della chirurgia convenzionale, come dolore, sanguinamento, aderenze e infezioni. La natura mini-invasiva di questa procedura ha un'ospedalizzazione molto breve (in genere 24-48 ore). I pazienti sono in grado di iniziare la riabilitazione funzionale prima, e di conseguenza di tornare molto prima al lavoro e alle attività di alto livello come ad esempio lo sport.

Chi non è candidato all'artroscopia della caviglia?
L'artroscopia elettiva è controindicata nei pazienti con infezioni dei tessuti molli della caviglia come cellulite, ferite aperte (ulcere) acute e croniche, dermatiti che interessano le zone dove si deve incidere la pelle per entrare con gli strumenti artroscopici. I pazienti con gravi alterazioni artrosiche con perdita dello spazio articolare non sono buoni candidati per le procedure di debridement artroscopico. I pazienti con grave malattia vascolare periferica, neuropatia periferica, distrofia/sindrome dolorosa regionale simpatico-riflessa e edema non possono essere sottoposti ad artroscopia della caviglia. E ' importante discutere a fondo i rischi individuali, i potenziali benefici e le alternative alla artroscopia di caviglia con il vostro chirurgo ortopedico.

Complicazioni
Le potenziali complicanze dell'artroscopia di caviglia, anche se hanno una percentuale di incidenza bassissima, comunque esistono e includono: lesioni ai nervi, vasi sanguigni, tendini, legamenti o cartilagine della caviglia, infezioni profonde e superficiali, cicatrici dolorose, distrofia simpatico-riflessa, mancata risoluzione del problema, strumenti rotti, e complicanze anestesiologiche. E' importante rispettare tutti gli appuntamenti prescritti dal vostro Ortopedico per ridurre al minimo queste complicanze.
I seguenti sintomi devono essere segnalati al chirurgo, in quanto possono essere un'indicazione di una complicazione:
Dolore che non si controlla con farmaci antidolorifici.
Sintomi quali nausea, vomito, febbre o brividi.
Rossore, gonfiore o calore della ferita.
Intorpidimento, debolezza o formicolio del piede.
Questa chirurgia resta comunque una metodica relativamente sicura se paragonata alle altre metodiche classiche di chirurgia aperta.

Quando posso ritornare alla guida?
Questo sarà determinato dal tipo di procedura chirurgica eseguita e dalle indicazioni che il vostro chirurgo darà osservando volta per volta i progressi fatti. Quando si è in grado di camminare senza alcuna limitazione, senza zoppicare e se non si assumono più farmaci antidolorifici, probabilmente siete in grado di tornare alla guida e questo può richiedere da 2 settimane a uno o due mesi.

Quando posso aspettarmi di tornare al lavoro?
Anche questo sarà determinato dal tipo di procedura eseguita e dalle indicazioni che il vostro chirurgo darà osservando volta per volta i progressi fatti. Se la mobilità della vostra caviglia vi consente di svolgere in modo sicuro le funzioni del vostro lavoro, se il vostro lavoro non è un lavoro pesante (ad esempio se svolgete un lavoro d'ufficio) vi è la possibilità di tornare a lavorare già pochi giorni dopo l'intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti, però, dovranno aspettarsi di allontanarsi dal lavoro per almeno 1-2 settimane.

E' possibile ritornare allo sport dopo un'artoscopia di caviglia?
Si, quasi sempre, tranne nei casi in cui gravi problemi cartilaginei erano la causa del vostro dolore. Con ogni probabilità ci si può aspettare di tornare allo sport dopo 4-6 settimane.

Notice: Questo articolo è liberamente ispirato e modificato in base alla mia esperienza al web site of the American Academy of Orthopaedic Surgeons ed al sito web dell'Ortopedia di Borgotaro ed in alcun modo deve essere utilizzato per curare o curarsi o per sostituirsi al parere dei Medici.