La Protesi d'anca con tecnica mini-invasiva e "Bikini"

Per Protesi all'anca si intende un intervento chirurgico ortopedico che prevede la sostituzione dell'articolazione di un'anca malata e che come tale fa male ed é limitata nei movimenti, con un impianto artificiale fatto di metallo, ceramica o plastica.

L'intervento di protesi all'anca utilizzando un accesso anteriore diretto Mini-Invasivo in grado di non ledere la muscolatura è una procedura chirurgica che io eseguo da molti anni, ed avendo sviluppato una rilevante casistica ho notato degli indubbi vantaggi, non solo estetici.

 (1) Negli ultimi anni si è sviluppato un grande interesse nell'eseguire protesi d'anca attraverso minime incisioni cutanee e vie d'accesso chirurgiche non invasive. I primi interventi eseguiti negli Stati Uniti prevedevano una doppia possibilità: eseguire l'impianto di una protesi con una singola mini incisione cutanea postero–laterale di circa 5 cm, oppure attraverso due mini incisioni, una anteriore ed una posteriore di 3 – 4 cm^4,5,6,7, nella regione dell'anca.

Alcune aziende produttrici di dispositivi protesici hanno aiutato lo sviluppo di tali tecniche approntando una serie di nuove protesi e strumenti chirurgici in grado di agevolare l'impianto di una protesi, che peraltro non cambiava né forma né dimensioni. Da qualche tempo poi anche in Italia ed in Europa si è esteso l'utilizzo di tali tecniche in chirurgia protesica sia dell'anca che del ginocchio.

 

La Mini-Invasività in chirurgia protesica

Il concetto generico di mini invasività in chirurgia protesica prevede l'inserimento di una protesi attraverso una minima incisione cutanea ed un assente o minimo sacrificio delle strutture muscolari e capsulo-legamentose^4,6,7. Tale concetto può essere inoltre esteso anche ad un minore sacrificio di tessuto osseo (minore resezione della testa femorale, o semplice suo rivestimento - protesi a conservazione del collo femorale, protesi di rivestimento della testa femorale e protesi di limitate dimensioni^4,6,7) anche se l'accoppiamento metallo-metallo necessario per i  cosiddetti resurfacing (Protesi dette di rivestimento o di superficie) e la sua conseguente ionizzazione potenzialmente tossica (problemi derivati dalla liberazione di ioni metallo tossici attorno alla protesi o nel sangue) a lungo termine lascia ancora alcune ombre sull'utilizzo di questi nuovi impianti a risparmio di tessuto osseo. 

La tecnica chirurgica Mini-Invasiva che propongo cioè l'accesso Anteriore all'anca, si riferisce solo alla parte relativa all'approccio chirurgico e prevede l'utilizzo di un impianto moderno e con accoppiamenti non potenzialmente  tossici.

Con questo accesso si riesce a raggiungere l'articolazione divaricando i muscoli senza tagliarli nello specifico passando tra il muscolo Sartorio ed il Tensore della Fascia Lata.

Clicca sull immagine in basso per guardare un video dimostrativo dell'intervento chirurgico da me eseguito (per un pubblico adulto e non impressionabile).

 

I rapporti provenienti dai centri con maggiore casistica e periodi di follow up in questo specifico settore, sono estremamente interessanti. Alcuni autori riferiscono che dopo l'iniziale curva di apprendimento da parte del chirurgo che sicuramente è lunga vista la complessità della tecnica chirurgica, le complicanze specifiche relative a questa tecnica (fratture, maggiori perdite emariche e tempi chirurgici prolungati) si riducono moltissimo rendendola una tecnica sicura^4,6,7. Inoltre non sono riferiti incrementi di incidenza di complicanze, utilizzando queste nuove tecniche, come infezioni, paralisi nervose, lussazioni da mal posizionamento delle componenti, calcificazioni o mobilizzazione della protesi^3,4,5,6,7. Altri dati estremamente interessanti provenienti da questi studi, purtroppo raramente prospettici e randomizzati, sono risultati:

• Il minor dolore post operatorio.
• Un più rapido recupero nei pazienti nei primissimi giorni postoperatori ^2,4,6,7,8.
• Precoce dimissione ospedaliera.

 

La Tecnica "Bikini"

Una variante esclusivamente estetica dell'accesso Anteriore Diretto Mini-Invasivo è la cosiddetta tecnica "Bikini". Questo nome, coniato proprio da chi per primo ha descritto la tecnica, anche se apparentemente poco professionale rende bene il suo scopo. La Protesi all'anca con accesso tipo "Bikini" è un approccio chirurgico Mini Invasivo Anteriore Diretto che si caratterizza solo per la differente inclinazione del taglio cutaneo il quale invece di essere una linea diretta dall'inguine alla coscia, è una incisione che viene effttuata nella piega inguinale. Questo tipo di incisione ha molte più probabilità di guarire con un segno poco vistoso per due ragioni, innanzitutto perchè rispetta le pieghe della pelle quindi il processo di cicatrizzazione è più natuale e poi perchè può essere agevolmente nascosto sotto lo slip. E' una tecnica questa, leggermente più complessa che a mio avviso può essere proposta alle donne giovani o meno giovani che richiedono oltre al risultato funzionale anche quello estetico.

 Nella figura che segue un accesso Bikini fotografato ad un annno dall'intervento chirurgico.

 Il candidato ideale

Quasi tutti i pazienti possono essere sottoposti ad intervento di protesi d'anca con questa nuova tecnica. Il paziente ideale, però, è un paziente non in sovrappeso. In particolare la ritengo controindicata per i pazienti nei quali l'adddome forma una piega sull'inguine (addome pendulo) che andrebbe a coprire l'incisione chirurgica aumentandone il rischio di infezione.

Non deve avere presentato inoltre recenti forme di trombosi venosa profonda (TVP) perché sottoposto a manipolazioni dell'arto durante l'intervento, o non deve essere sottoposto ad un intervento di revisione protesica ^4,6,7. Nella mia esperienza anche i displasici possono benificiare di questa tecnica mini-invasiva. La decisione se operarvi oppure no con questa nuova procedura chirurgica, sarà quindi presa dal chirurgo ortopedico, in accordo con l'anestesista e con il medico di famiglia del paziente.

 

Quali soni i vantaggi della tecnica Mini-Invasiva?

La tecnica mini invasiva ed a risparmio dei tessuti per protesi d'anca offre vantaggi significativi rispetto alla tecnica tradizionale:

• Ridotte incisioni cutanee (7-8 cm. Per la tecnica con mono incisione per via anteriore diretta, con riduzione delle dimensioni della cicatrice e migliore resa estetica).

• Risparmio completo del tessuto muscolare.
• Ridotto ricovero ospedaliero (in media 4-5 giorni).
• Precoce riabilitazione.
• Accelerato recupero delle attività della vita quotidiana e pronto ritorno all'attività lavorativa^4,6,7.

Ogni anno nel mondo vengono effettuati oltre 600.000 interventi protesici dell'anca. Questi interventi sono in continuo aumento, a causa dell'incremento della durata della vita media. Una tecnica chirurgica mini invasiva con potenziali minori complicanze post operatorie è sicuramente vantaggiosa per il paziente giovane ma anche per quello anziano. La possibilità di ridurre la durata della degenza per questo tipo di ricoveri è indubbiamente un fattore importante per la riduzione dei costi ospedalieri. È normale dunque l'interesse che si è creato nei confronti di queste nuove tecniche mini invasive. È altrettanto utile, al di là dell'entusiasmo iniziale per queste tecniche chirurgiche innovative, che presso questi centri pilota vengano effettuati seri trial clinici prospettici randomizzati per la valutazione dell'outcome di questa nuova procedura chirurgica. Il futuro nella chirurgia ortopedica è comunque nella tendenza alla sempre minore aggressività chirurgica. Lo sviluppo di queste complesse tecniche mini invasive e di nuovi dispositivi protesici, associate alla tecnologia di "navigazione" computer–assistita intra-operatoria contraddistinguerà l'interesse e la ricerca del mondo ortopedico dei prossimi anni ^5,6,7.

 

Riferimenti bibliografici

1) Articolo pubblicato sul periodico: MEDICO E PAZIENTE n.3 Marzo 2004, Redatto da:Michele Ulivi. Responsabile U.O. Ortopedia e Traumatologia Istituti Clinici Zucchi, Monza

2. Bierbaum B, Hill C, Callaghan J. An analysis of blood management on patients having a total hip or total knee arthroplasty.J Bone Joint Surgery Am 1999; 81: 2.

3. Navarro R, Schmalzried T, Amstuz H, Dorey F. Surgical approach and nerve palsy in total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1995; 10: 1.

4. Wright J, Crockett H, Sculco T. Mini-incision for total hip arthroplasty. Orthopaedics 2001; 7: 18.

5. Di Gioia AM, Jaramaz B, Colgan B. Computer assistite technologies. Clin Orthop Rel Res 1998; 354: 8.

6. Di Gioia AM, Plakseychuk AY, Levison TJ, Jaramaz B. Mini-incision technique for total hip arthroplasty with navigation. J Arthtoplasty 2003; 18: 2.

7. Berry JD et al. Minimally invasive total hip arthroplasty development, early results. J Bone Joint Surgery Am 2003; 85: 2235-2246.

Notice: Questo articolo è liberamente ispirato e modificato in base alla mia esperienza al sito web dell'Ortopedia di Borgotaro ed in alcun modo deve essere utilizzato per curare o curarsi o per sostituirsi al parere dei Medici.